lunes, 28 de febrero de 2011

El tutor abandonado


Artículo 11. El tutor. Concepto, funciones y nombramiento.
(...) “El tutor, que, salvo causa justificada o situaciones específicas derivadas de la incorporación de criterios de troncalidad en la formación de especialistas, será el mismo durante todo el período formativo, tendrá asignados hasta un máximo de cinco residentes”. 
 Real Decreto183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada.
   
Pronto llegará la Primavera. Y con ella, ya en Mayo, vendrán los residentes  de  4º año de Medicina de Familia  al Centro de Salud. Unos habrán establecido lazos con su tutor en los 3 años previos, y otros no. En verdad, el nuevo modelo de relación residente –tutor ha empezado hace 2 años y algunos R4 apenas recordarán al tutor que conocieron 3 años atrás ,cuando rotaron como R1 en el centro de salud..
Estos días se suceden las peticiones de R4 para cambiar de tutor. El otro día, un grupo de tutores y residentes comentábamos esta situación y nos preguntábamos qué hacer ante una petición de cambio. Ya sabemos a quién beneficia una respuesta positiva: al residente y al nuevo tutor , pero tal vez sea necesario “darle una vuelta” a este tema porque sospecho que tiene enjundia.  
La normativa actual es clara, y permite el cambio sólo en situaciones excepcionales. De todos modos, pensemos  con sentido común los pros y contras de esta situación:
"Pros":
-El Resi no conocía a su tutor cuando lo escogió, al  no existir mecanismo de información y el boca-oreja entre residentes aún no era utilizado, pues los R1 acababan de llegar y apenas habían sido informados por R mayores cuando tuvieron que escoger centro de salud. Se trata , en cierto sentido,de corregir “una injusticia”.
Pero, ¿de verdad no existían fuentes de información objetivas , claras y transparentes para poder escoger centro de salud y tutor?. ¿Y qué le puede interesar a un “R” para escoger  el lugar donde completará su especialidad?. Yo pensaba que aspectos como capacidad investigadora, publicaciones, cartera de servicios del centro, sesiones docentes, organización del centro,  coordinación con enfermería…Pero en esta reunión que cito, sólo salió una palabra: confianza y cercanía resi-tutor (y un rumor cuando yo añadía las anteriores proposiciones) .Esto es conocido y nadie lo puede negar. ¿Pero, además de cercanía no interesa nada más?. Por ejemplo, ¿el resi de neuro sólo escoge hospital por la cercanía con un tutor?.¿ Y el de medicina interna?.
En otra entrada hablé de las características del buen profesor clínico. No todo era atribuible al tutor de medicina de familia como hoy en día es considerado, aunque el Real decreto lo tenga “elevado  a los altares” sobre el papel (a falta de que las Comunidades Autónomas desarrollen en forma de  normas el articulado legal). 
A lo mejor es que no hay características diferenciales entre los centros de salud y “da lo  mismo” uno que otro. Honradamente, después de años de haber vivido estas situaciones,  sí creo que el predominio de aspectos como la confianza y cercanía son imprescindibles en una tutoría, pero echo en falta el contrapeso de los otros  ya citados. Y sospecho que pesan menos que aspectos como cercanía al domicilio, accesibilidad, turno de mañana, libertad para asistir a cursos y congresos… Pero, ¿es posible diferenciar entre centros docentes hoy en día?. Es posible que no haya muchas diferencias a los ojos de los resis. Desgraciadamente.
Contras:
Merece la pena detenerse en un perjudicado del juego: el tutor "abandonado". Quien haya padecido la experiencia lo sabrá (a mí me ha pasado). Experimentas la sensación de ser un elemento de “usar y tirar”, y todo apunta a que no has realizado esfuerzo alguno en el tiempo pasado con el Resi. E incluso te sientes culpable por haber fallado en tu labor tutorial (cuando generalmente nadie te da las razones de la huida del residente).  Cabría esperar un “feedback” sincero de la Unidad docente sobre este tutor  para informar y corregir la causa original, si es que la hubo ( a veces hay que reconocer que dos personas pueden no llevarse bien por diferentes maneras de ser irreconciliables: la vida es así).
Reflexión:
La relación Resi-tutor es fundamental y debe ser construida  con ciencia, técnica y humanidad. (qué difícil).  Por eso me parece difícil asimilar  a un Resi que llega con una petición de cambio, sin conocimiento previo.
Una entrevista honesta aclarando objetivos  docentes entre ambos puede acarar las cosas y evitar expectativas inadecuadas para los dos actores, resi y tutor. Pero a veces eso no es suficiente.
Porque , además, nos hemos olvidado de un tercer elemento interpuesto y que es el más importante: el paciente. Y para su cuidado es exigible que el tutor seleccione adecuadamente al residente que va a participar de una manera progresiva y delegada en sus cuidados durante los próximos meses.
Y por este último y definitivo motivo no voy a  acoger a residentes que abandonan a sus tutores. Y a los que no conozco. 
Sinceramente, creo que ellos nada se habrán perdido.Aunque me cueste algún amigo.Y aunque me pierda conocer a residentes como Elena Serrano, autora del vídeo que me alegra compartir con vosotros. 



miércoles, 23 de febrero de 2011

Con cariño, Presidenta


“(…) Entonces quiero hacer un llamamiento  a todos los ciudadanos, hombres y mujeres, para que hagan las revisiones que les manden sus GINECÓLOGOS, porque hay muchísimos descubrimientos y prácticamente es curable en todos los casos , pero hace falta hacerse las revisiones (…)Con esto lo que quiero decir es que la prevención es  importante; no quiere esto decir que se vayan a colapsar ahora los mamógrafos, pero que todas las madrileñas hagan caso a sus GINECÓLOGOS, se hagan las revisiones y con ello puedan evitar el que no sea cogido a tiempo en una revisión rutinaria, como es mi caso”.

Atención primaria, “puerta del sistema”, papel “central” del médico de familia, sistemas de cribado poblacionales, importancia de la educación a la población, el médico de familia como agente de salud…Y bla, bla, bla…
Había una vez un   Programa de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria. Y con un apartado sobre actividades preventivas. Esto es lo que dice sobre la prevención del cáncer de mama:
(...) 9.2.4. ATENCIÓN AL ADULTO. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN EL ADULTO
OBJETIVOS :
 El  residente, al  finalizar su  periodo de  formación MIR, demostrará /será capaz de :
1.  Identificar  a  los pacientes de  riesgo  (población de  riesgo) susceptibles de actividades
preventivas y de promoción de  la  salud
2.  Integrar  las actividades preventivas y de promoción de la  salud en las  tareas habituales del  Centro  de Salud, aplicando el  Programa de  Actividades Preventivas y de Promoción de  la Salud para el Adulto de la semFYC  (PAPPS)
3. Obtener datos epidemiológicos y del  nivel  de salud de nuestra población adulta
ACTIVIDADES DOCENTES AGRUPADAS POR  PRIORIDAD:
(…) Cáncer :
Detección precoz de Cáncer  Colorrectal
Detección precoz de Cáncer de Próstata
Detección precoz de Cáncer de piel
Detección precoz de cáncer de cérvix y de mama

Mañana me preparo para empezar a dar volantes para el ginecólogo, que son a quienes las madrileñas deben hacer caso. Lo de la prevención es sólo cosa de ellos, parece. A veces pienso que esto de la Atención Primaria en España no se lo cree nadie...

Con cariño para nuestra Presidenta. Y que se recupere, que es lo importante.

lunes, 14 de febrero de 2011

¿Soy "todo un profesional"?




Profesional médico:

“Médico y médica titulado/a comprometido con los principios éticos y deontológicos y los valores de la profesión médica y cuya conducta se ciñe a dichos principios y valores”.
(  CGCOM: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España).

Me encontraba  en la antesala de un tribunal de lo civil. Acudía como testigo. Os podéis imaginar los nervios, aunque para mí no era la primera vez. Estaba citado a las 10,30 h y hasta las 16 h no fui llamado a declarar. Debo decir que la larga espera fue igual para miembros del  tribunal, testigos y abogados, que sólo tuvieron 15 minutos para un refrigerio (para que luego nos quejemos- incluyo  a sanitarios y pacientes - por las largas esperas en las consultas).
El caso es que entré en la sala. En frente, una figura destacaba sobre los demás: el juez. A ambos lados, lo que diríase eran secretario y fiscal. Y en dos filas laterales, los abogados de las partes. A los pocos segundos de iniciada “la ceremonia”, y tras  el circunloquio de rigor, pensé para mí: “Esto es un juez, es la idea que siempre había tenido. Parece todo un profesional. ¿Pensarán lo mismo de mí los pacientes al entrar en la consulta?”. 
Hoy recibo un correo de  Enrique Gavilán (gracias, Enrique) participándome la 2ª  causa de este 2011: "Febrero: atención primaria, atención humana". Pero esto irá de profesionalismo en general. ¿Qué significa ser un buen profesional de la medicina? ¿Qué significa ser un buen médico?.
En las Universidades de EEUU , siguiendo al  ACGME, se considera el apartado de valores profesionales como una sexta competencia, junto  al conocimiento médico, las habilidades de cuidados del paciente, habilidades de comunicación con pacientes y colegas, aprendizaje y  mejora continua o la atención teniendo en contexto el sistema de cuidados de salud, público y/o privado.  
Y dicho y hecho, esto se enseña en la Universidad como materia transversal .Y algunos  defienden su enseñanza como un derecho más del ciudadano. 
Aquí, en España, ignoro lo que pasará en la Universidad . Pero el   CGCOM ya estableció en Marzo de 2010 la nueva definición de Profesionalismo, de Profesional  médico y Profesión médica.
Y la Conferencia de Decanos, en su  documento sobre competencias,  dedicó un apartado para las competencias específicas donde incluía “Valores profesionales, actitudes, comportamientos y ética”  junto a otras  como habilidades de comunicación, habilidades clínicas, manejo de la información o análisis crítico e investigación (Figura 1).
Al final todo es muy “blando” y difícil de expresar, como si fuera la parte buena y “samaritana” de la medicina. Pero la verdad es que  los principios éticos y deontológicos, unos valores  (humanismo, integridad, empatía, altruismo, confianza…) y unas conductas  (habilidad de juicio, servicio, mejora continua,…) en respuesta a las demandas de la sociedad, todas conforman al buen profesional.
Otros autores, como Cruess son más sintéticos, y entienden como profesionalismo la suma de 1) conocimiento médico, 2) autonomía en la toma de decisiones , 3) capacidad de autoregulación y 4) compromiso de servicio a los demás. Probablemente 2 y 3 no sean posibles en sociedades  de tradición no liberal como es la Sociedad Española (lo que puede ser bueno o malo, según cada cual), aunque los Colegios de Médicos tengan un claro protagonismo (hay excepciones, claro, como cuando el Ministerio de Educación incumple su obligación al convalidar títulos falsos  de medicina o el de Sanidad contrata a especialistas sin titulación: pelillos a la mar, que esto es España, flamenco, toros, ya se sabe,…).
Para quien quiera ampliar sobre la teoría y práctica del Profesionalismo médico, le sugiero consultar la web de la Fundación ABIM , con múltiples enlaces y contenidos sobre la materia. En la Figura 2 se desarrolla la compleja trama de relaciones en la que transcurre el devenir profesional de los médicos.
Al final, no sé si realmente ese juez era un buen profesional. Se comportaba aparentemente según la idea de juez que tengo en mi cabeza, tal vez distorsionada. Yo sé poco de leyes. Posiblemente el hábito hace al monje. Y al igual que la toga, una bata blanca hace mucho en la estima y consideración profesional.
(Ahora, cuando  un paciente entra en mi consulta, sé que tengo que hacer algo más que conseguir  una buena comunicación y  mantener actualizados mis conocimientos. Pero ignoro si lo consigo día a día, consulta a consulta. ¡Qué difícil es ser médico!).
Y, encima, políticos, burócratas y desencantados de la medicina son los que hacen las reglas, los que ponen los obstáculos y  las piedras en el camino. Burocratizando la medicina (¡en la era de la informática! ), alejándonos de los pacientes con agendas “de calidad”/cantidad imposibles, poniendo a prueba día  a día nuestra profesionalidad como médicos. Precisamente  Sylvia y Richard Cruess  aluden  a este nuevo fenómeno para estimar el importante papel del médico en un nuevo contrato con la sociedad que ayude a contrarrestar estas perniciosas fuerzas que tensionan  el compromiso moral y ético de médicos…aunque como el ciudadano vota a sus políticos y estos deciden qué política hacer, creo que por este lado  hay poco que  rascar. De momento.
¡Ah, y se me olvidaba!. Esto del profesionalismo médico puede ser enseñado por médicos de familia, por si  no saben los decanos que servimos para algo (pero no sé para qué hago marketing si son gente seria y no leen estos blogs de visionarios  y frikis).
Figura 1


Figura 2




Y mira que si esto no es un profesional...


domingo, 6 de febrero de 2011

El Sueño de la Razón y los sueños rotos


 REAL DECRETO 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada:
Artículo 11. El tutor. Concepto, funciones y nombramiento.(...) 4. Las comunidades autónomas adoptarán las medidas necesarias para asegurar una adecuada dedicación de los tutores a su actividad docente, ya sea dentro o fuera de la jornada ordinaria.
Artículo 12. Evaluación, incentivación y mejora de competencias del tutor.
(...) 3. De conformidad con lo previsto en el artículo 10.4 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, las comunidades autónomas regularán sistemas de reconocimiento específico de la acción tutorial en sus respectivos servicios de salud. En los mencionados procedimientos se reconocerán las funciones de tutoría llevadas a cabo en las unidades y centros acreditados para la formación de especialistas en el ámbito de todo el sistema sanitario.

“Se lo juro, Sr Juez, que no he incumplido con las funciones a que la  Ley me obliga como trabajador y tutor. Que ya sé que me compete  participar en cuantas actividades formativas se me requieran. Pero cuando dimití de mis obligaciones como tutor sólo estaba reconociendo la imposibilidad de su cumplimiento según estándares de calidad en los que me han instruido. Que hace años que no se acreditan tutores con criterios objetivos. Que las agendas de calidad/cantidad dan accesibilidad a los pacientes pero acortan los tiempos de consulta y dificultan la tutoría responsable. Que el presupuesto para actividades formativas obligatorias se ha limitado. Que responsables  públicos de alta graduación usan  métodos inexplicables de incentivación cuando acusan a los trabajadores de la  Atención Primaria de incumplir horarios y  de no desarrollar  un buen ejercicio profesional. Que el Real Decreto 183/2008 todavía no tiene normativa para su aplicación y cumplimiento, a pesar de que la ley que Ud representa, Señoría, así lo obliga.
Que sólo intento ser un buen docente y profesional y no puedo realizar responsablemente lo que otros hacen imposible conseguir”…

¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡PITT, PITT!!!!!!!!!!!!!!!!, - “Parada en Collado Villalba. Intercambiador a San Lorenzo del Escorial, víaaaa 3”.
Entonces  me desperté. Salí del tren y me dirigí al coche. Cerré los ojos.
-“ Esto no puede estar pasando”, pensé.

Es verdad, esto no nos  puede estar pasando. Serán los sueños rotos en un tren.

Aquí, en España, a 10.000.000 Km de Europa.


miércoles, 2 de febrero de 2011

Para hablar , en Madrid



El Jueves 3, a las 6 de la tarde, en el Colegio de Médicos de Madrid

Nos convoca somamFYC , a tutores y gente de bien

Para saber qué ha pasado

Para hablar

Y