domingo, 31 de octubre de 2010

El corazón de Chopin


“Porque allí donde esté tu tesoro, estará también tu corazón. Para Fryderick Chopin de sus compatriotas”.
Este año se cumplen 200 años de la  muerte de Chopin , en París (1-Marzo-1810). Su hermana Ludwika trasladó su corazón a Varsovia , depositándolo en una urna sellada en la nave principal de la Iglesia de la Santa Cruz. Hoy, toda Polonia es un homenaje al gran músico.
Llegamos la semana pasada a Varsovia para participar en una reunión de patología respiratoria donde se debatían las virtudes de un nuevo fármaco para la EPOC. Conflicto de intereses: viaje y alojamiento esponsorizado por la industria. En mi descargo, tuve la oportunidad de compartir una jornada con expertos como Calverley, Wedzicha, Mc Ivor, Barnes o Kaplan. Podías estar sentado a la mesa y tener delante a Neil  Barnes tomando un plato de verdura ,  respondiendo amistosamente a las preguntas de cuantos comensales querían acercarse. No sé cuántas páginas del Thorax , Lancet, BMJ o New England podían haber escrito estos personajes. Lo primero, rompían  el mito de que las personalidades del mundo científico son seres de otra galaxia . Y, también, dejaban claro  que estaban dispuestos a compartir sus experiencias y saber.
Pero lo que más me emocionó fue comprobar que, entre los participantes, había un médico de familia canadiense, Alan Kaplan, cuya disertación fue una de las más celebradas por los asistentes. Y fuese porque habló de enfoque comunitario, o de prevención, o de NNT, o que estábamos cansados de datos,  números,  y que habló de enfermos y no sólo de enfermedades, que nos atrapó a la mayoría.
Y  entonces, me sentí orgulloso de ser médico de familia...pero no en España.
Y me dí cuenta de cuál era mi tesoro...pero no en España.

Hablando de tesoros, le pedí consejo a mi hijo Juan, estudiante de conservatorio, y me sugirió poneros la Balada en Sol menor nº 1 Op 23. Para nuestro deleite.

miércoles, 27 de octubre de 2010

El árbol de la vida: los orígenes de la medicina de familia


Estuve ayer en las X JJ de Tutores de MFyC de la Comunidad de Madrid. Salieron temas que dan para los próximos 10 post. Veremos. Lo que hoy traigo es una anécdota traída por Dolors Forés, una  madura dama de la MF catalana y española. Contaba que los suizos, cuando quisieron convencer a sus parlamentarios de la necesidad de incluir la MF en la Universidad, hicieron una presentación donde pusieron en evidencia las s competencias específicas de la MF a. La idea es muy bonita. Y lo es más todavía si visualizamos el  árbol que la representa. Sobran las palabras (aquí, versión  española con árbol en gris ).
Este es el árbol de la vida que nos puede salvar. Acudamos a su cobijo. En él están las fuentes de la medicina de familia.
Nota: los suizos permiten que  Wonca utilice la idea y la imagen. Puede volver a la razón a aquellas mentes que están cerradas al progreso.

martes, 26 de octubre de 2010

Training Family Doctors in Alabama


Hoy aprovecho para presentar a un bloguero de allende los USA. Es   Allen Perkins, director   entre 1999 y 2010 de Programa de la Universidad de South Alabama, en Mobile (Alabama). Tiene un blog titulado:   "Training Family Doctors", iniciado en Agosto de 2008.
En el subtítulo añade: “Reflexiones de un  (ex) director de programa  acerca de este  (disfuncional) mundo del cuidado de la salud  y cómo solucionarlo”. Parece que su nueva situación excedente y su amplia experiencia académica le permite  revisar con especial tino temas relacionados con la formación en Medicina de Familia. Un referente para comparar lo que se hace por allí con lo que aquí podemos hacer. Y un "bloguero" para tener en cuenta. Lo añadiré a mis favoritos.
De Alabama llegan cosas bonitas. Neil Young compuso una famosa canción, que aquí interpretan Lynyrd Skynyrd .


lunes, 25 de octubre de 2010

The times they are a changing. Las esencias.

Hoy me desperté de la siesta y, por un momento, pensé que estaba haciendo el idiota con tanto rollo de la crisis y el porqué de la medicina de familia. Que me alejaba de mi idea inicial de introducir elementos educativos en este Blog. Pero, ¡co…! si no tenemos claros los fundamentos de la especialidad de medicina de familia y  qué es la atención primaria, no vamos a ninguna parte. Y creo que hay que cambiar algunos supuestos que dábamos por ciertos . Y mirar a lo que de bueno aún tenemos. Y cambiar lo que no sirve.
Me parece que las jóvenes generaciones pueden hacer el cambio. Siempre ha sido así.
Que se lo digan  al  Dylan joven, al único que conozco. La   canción  "The times they are a changing" (Los tiempos están cambiando), del año 1962 , fue emblemática de una época de transformaciones sociales y culturales. Aunque esta  versión a capella que propongo es exquisita…

domingo, 24 de octubre de 2010

¿Crisis? . ¿Qué crisis?


Santiago Alvarez Montero  publica en Atención Primaria un amargo  artículo  sobre la crisis de la medicina de familia con frases como ésta: La visualización de la MF como portero del sistema, mero filtro de banalidades, área administrativa o como paño de lágrimas del sistema, configura una caricatura social inaceptable”. Recibí ayer la revista (el texto se recibió el 10 de Noviembre y estaba disponible en internet desde el 20 de Marzo de este año)  , pero esta mañana me desayunaba  ya con un post de  Vicente Baos comentándolo. Lo original de Santiago es  buscar una perspectiva ética para  “pensar” las posibles soluciones . Usa la estrategia  de las peores opciones morales posibles (no hacer nada, pasar de todo o dejar la medicina de familia) como acicate para buscar el cambio. Concluye que ambas posibilidades  extremas son reprochables al reconocer el beneficio  de la MF, y plantea que son los no favorecidos , los excluidos y marginados del sistema los que más se pueden beneficiar de la MF, aunque no tienen apoyo político que cambie la situación: Es vital para la MF alcanzar un compromiso efectivo orientado preferentemente a los grupos o individuos más vulnerables. Pero también necesita con urgencia una recuperación de sentido como área de promoción humana, en la que el profesional no pierda su capacidad moral de desear algo, quererlo, lograrlo y disfrutarlo”.
Sabrosos son los comentarios y soluciones propuestas en el Blog de Vicente: judicializarlo, conseguir la unión entre sociedades de primaria, dejar de llorar y ponernos a trabajar, evitar el pasotismo… Se discute , además, que el texto se publique en una revista de pago cuando debería difundirse en foros más abiertos.
La verdad, esto de la crisis de medicina de familia  es un tema viejo: bajo valor social del MF, predominio de la especialización, proletarización de la medicina, funcionarización del médico, desaparición del enfoque comunitarista de la MF…
Probablemente haya médicos de cabecera de toda la vida que no lo vean así, porque ha habido mejoras: reconocimiento y  estima por sus pacientes , mejor remuneración, creación de centros de salud rurales, equipos de urgencia, acceso a tecnología y pruebas complementarias…Quizás ellos estén en una posición privilegiada para valorar qué de bueno se ganó o se perdió.
Mi opción: lo que no tiene futuro en Europa es el médico funcionario que cobra lo mismo haga o  no haga. Nuestro modelo de futuro ya existe en otros países: basta con viajar .
Más difícil será que nuestros políticos se enteren: eso es imposible. A pesar de todo, basta con que imiten los modelos ya existentes. No les pedimos nada más.
Para acabar: ¿cómo empezó todo?. A los treintañeros os lo dice uno más viejo: Segovia de Arana creó – en la época de UCD- una especialidad llamada Medicina de Familia y Comunitaria inspirada en el modelo vigente en EEUU y Canadá. Al poco, vinieron los socialistas y le dieron una mayor orientación comunitarista diseñada por técnicos inspirados en el modelo Cubano de Salud. La crisis estaba servida.
Todo parece antiguo, cosas de otro tiempo. Demos el salto y entremos de una vez en el siglo XXI… 
P.S: a pesar de todo, creo que tener “en contexto” a la  comunidad  (Turabian & Pérez dixit) es algo todavía deseable .
Para acabar, Roger Hodgson nos puede traer un poco de alegría... si queremos.








miércoles, 20 de octubre de 2010

Médicas y Ministras


Hace pocos días planteé un  juego que tuvo poco éxito. Se trataba de votar a quién elegiríais como vuestro médico personal. Utilicé a médicos de series recientes, como House, ER, y Hospital, pero también dejé caer a los  famoso Doctores  Kildare (sí, el del “Pájaro espino”) , Welby  y Gannon. Ganó Marcus  Welby , médico de familia  que, a su condición de sexagenario, une que quienes le conocemos rondamos ya la cincuentena. Era sólo un juego.
Para desagravio de la población médica femenina, hoy mayoría en sanidad y, especialmente, en medicina de familia,  planteo, ya sin juegos, un homenaje a las doctoras que todos los días hacen que el mundo sea mejor en los hospitales y centros de salud de todo el mundo.
Otro día haré un homenaje a la profesión enfermera (como veréis, soy políticamente correcto).¡Ah!, y también habrá que hablar de si realmente hay mayor diferencia de género en medicina de familia respecto a otras especialidades. La pena es que hoy se ha ido Aído y ya no puedo hacerle la pelota. Aunque,  bueno, se la puedo hacer a  la nueva ministra...

martes, 19 de octubre de 2010

Volviendo al trabajo: otro taller de inhaladores

(Radiografía de un Easybreath-Olfex. Fotocomposición de Eduardo Calvo y Lorenzo Aranda)
Bueno, he estado unos días viviendo a cámara lenta. Morí de éxito con el post sobre  "Vente pa Inglaterra, Pepe", con cientos de accesos. No estoy acostumbrado. Además, confieso que todas estas ideas y venidas y comentarios en otros sitios sobre la medicina de familia en crisis me han obligado a replantearme  otra vez mi profesión . Es como si me hubieran vuelto de arriba abajo. Será la crisis del “cincuentañero”.  Afortunadamente, a estas alturas de la vida todo se ve de otra  manera, dándole  un valor relativo a las cosas.


Voy a intentar regresar a los temas de educación,  aunque lo antedicho no era baladí, pues alude a la vocación, previa a todo trabajo (aprovecho para animar a nuestro joven compañero Tiago de MEDFAM, que parece pasar por una crisis vocacional en su país, Portugal:¡ y yo que creía que aquello era Jauja!).
Regreso en parte porque el Viernes impartí un taller a compañeros médicos sobre uso de inhaladores, pico flujo y manejo de la crisis de asma. Como les prometí, les adjunto el PDF con un resumen de la presentación (1, Inhaladores, 2, Crisis de Asma ). Me perdonarán que no les proporcione toda la iconografía, incluso aviso en el texto que hay partes que no son mías, agradeciendo a su autor cuando procede. También encontrarán útiles un anterior post sobre  inhaladores y un enlace a JANO sobre crisis de una revisión en la que soy coautor.Más adelante adjuntaré PDF sobre pico flujo.


P.S: Aprovecho para comentar a mis compañeros-alumnos (de los que aprendo también) que leí con interés las evaluaciones que hicieron del taller. Es curioso que se alternan calificaciones de 10 con algún 6 y 7 (que me “baja la media”), lo cual no me apena, pero me deja perplejo. ¡Gran ejemplo de la variabilidad del juicio humano!.Agradezco que el utilizar vídeos  e imágenes e intentar hacerlo todo más práctico haya gustado. Habrá que seguir innovando.  

jueves, 14 de octubre de 2010

Jugando a una de médicos

Hoy ya es casi Viernes y se acerca el fin de semana. Estoy contento .He venido maravillado  de una sesión  en una jornada de puertas abiertas del  Instituto   Milton Erikson de Madrid. Psicoterapia  breve e hipnosis unidos en un método pionero - ya clásico- donde  encontrar la solución a los problemas es el objetivo , aunque no siempre averiguemos las causas.  Bueno, prometo leerme lo que dice la  APA  (American Psychological Association)  sobre el tema para ser serio e informaros fielmente.
Y para hacerme perdonar este devaneo, os invito a un juego. ¿A quién de estos colegas elegiríais como vuestro "médico personal" ? (sólo se puede elegir uno, voto a bríos).
                                                        Si gustáis ,  Votad

martes, 12 de octubre de 2010

Por qué soy médico de familia


En una anotación anterior animaba a la emigración fuera de España, al parecer. Eso me ha hecho pensar sobre lo que fui y pude ser. ¿Alguna vez te has preguntado por qué has llegado a ser lo que eres ?. En el caso de los médicos , hay tantas  posibilidades al empezar la carrera... Recuerdo que el psicólogo -orientador escolar- de mi colegio decía con cierta ingenuidad simplista que medicina tenía muchas salidas: podías trabajar con muertos o vivos, con pacientes o aparatos, con poblaciones o individuos, con mentes y con cuerpos...
Cuando escogí mi plaza MIR  sólo tenía dos referencias de lo que era Medicina de Familia: una, la que imaginaba en un texto americano de MF, donde aparecía su  riqueza curricular y capacidad resolutiva en todo su esplendor. Otro, una tertulia de café donde se habló de la MF como una promesa emergente en España . Y me enganché. Confieso que cuando elegí plaza no tenía ni idea de cómo se trabajaba en la Seguridad Social española “real”, la de los “ambulatas” . Luego me enteré, pero ya había tenido la suerte de hacer la residencia en un centro donde se veía  que el modelo americano era posible (era la época de las UUDD de MFyC con  Segovia de Aranacreador de la especialidad en España). También comprendía entonces que había otros modelos, más orientados a la comunidad, en la línea de  Alma-Ata (principios filosóficos que no todas las naciones seguían, aunque sí suscribían).

Lo que me daba cuenta era mi orientación generalista y mi interés por el modelo psicosocial (que entonces no sabía qué demonios era). Me interesaba la psicología y la psiquiatría. Y pienso que todo me conducía al  modelo de atención holística de la MF.
Hubo obstáculos en este camino. Mi madre , recién cogida la plaza, me dijo: -“¿No podías haber escogido algo... más importante?”. Bueno, cosas de madre, que quieren que sus hijos sean premios Nobel, me dije. Luego, observé que algunos compañeros parecían mirarme por encima del hombro, y que los pacientes no siempre apreciaban mis conocimientos , prefiriendo  las recomendaciones de otros colegas “especialistas”.
Pero nunca me arrepentí de mi elección, aunque a veces fantaseara preguntándome qué habría sido de mí como neurólogo o psiquiatra (pude escoger ambas especialidades). No lo sé, posiblemente sería peor persona de lo que aún soy (lo que quiero decir es que mi trabajo como MF me ha ayudado a ser mejor, nada más). Lo que me ha dado la MF no lo habría encontrado en otra especialidad, estoy seguro. Eso sí, a mí me ha ayudado salir de la consulta, huir de la inevitable rutina del día a día, "brujuleando" en docencia, investigación y otras cosillas así, al  nivel que me he podido permitir, pero siempre con ilusión. Me imagino que un neurólogo viendo sólo epilepsias también debe tener su punto de rutina.
Otra cosa es que ahora, que ya somos europeos, me gustaría que lográsemos las bondades que imaginamos –o queremos ver-  en Holanda, Reino Unido, EEUU,... aunque sepamos de las contradicciones que encierran. Y  ya sé que no se puede tener todo, y que esos modelos exigen cierto sacrificio y cambios. Aunque, por supuesto, sin demérito de atender bien a nuestros pacientes y comunidades (cuando esto último sea posible)   que es lo que, en el fondo, nos une a todos los médicos de familia.
 Hoy también me interesan otros temas, como  la acupuntura, la hipnosis y todas las diversas formas de psicoterapia que también caben en MF . Pero sospecho que es impracticable en consultas de  8 minutos .Y eso ya es otro tema –  mi problema- que ahora no toca.

domingo, 10 de octubre de 2010

"Burnout" e internet en consulta



Hace unos días cayó en mis manos el artículo de  JAMA de 15 de Septiembre de este año donde , en resumen, el estrés profesional ("Burnout") fue el mayor predictor, por encima del estrés personal, de actitudes no éticas y no profesionales (ver Tabla traducida, abajo) en el cuidado de los pacientes. Para ello, analizaron a 2682 estudiantes -sobre 4400 seleccionados en siete Facultades de Medicina de EEUU- que respondieron anónimamente  a un cuestionario . Las mujeres y estudiantes con hijos tuvieron menos actitudes deshonestas.
El “Burnout” fue medido mediante el “Maslach Burn out Inventory”  (MBI), que comprende 3 dominios: agotamiento emocional, despersonalización y realización personal. La depresión, con el   PRIME-MD o Primary Care Evaluation of Mental Disorders   (ver cuestionario) .La calidad de vida , con el  SF-8. La responsabilidad del médico para con la sociedad, con el “Medical Student´s Attitudes Toward Providing Care for the Underserved”  (MSATU).Utilizaron otros cuestionarios para medir actitudes deshonestas o engañosas. Para medir el conflicto de intereses con la industria utilizaron la guía del “American Medical Association Ethical Guidelines of Gifts to Physicians from Industry” (AMA) , que hoy está incorporada en el  AMA´s Code of Medical Ethics .
Amigos, cuidado ,que -según los autores- el Profesionalismo y la vocación pueden ser vulnerables  al estrés profesional. Nuestras Facultades de Medicina bien debieran orientar parte de sus currícula a evitar estas desviaciones y no derrochar su tiempo y energía con  otros contenidos menos fundamentales.
Moraleja para nuestros gestores: cuidad a nuestros profesionales con mimo- que no son vuestros, son de la sociedad a la que pertenecéis- , pues no sabéis el tesoro que tenéis en vuestras manos. Y para ejemplo, una frase de un gerente , que ayer escribía en  MEDFAM, acerca de la campaña de “Internet en la consulta”:
“Aunque estoy de acuerdo con el accedo (sic) en que todos los profesionales tengan acceso a internet no se hasta que punto es practico para su uso con fines asistenciales. Respecto al up to date muy pocos sabrían como usarlo, de todos modos es cuestión de expandir la cultura de las NTIC”.
Y el golpe de derecha que Juan V Quintana Cerezal le propina acto seguido:
”Consulta de guías clínicas, guías farmacológicas basadas en la evidencia, dudas clínicas, calculadoras de riesgo cardiovascular, frax y decenas más; búsqueda bibliográfica; búsqueda de imágenes que mostrar a los pacientes para que comprendan mejor su problema; uso del correo electrónico con pacientes y otros profesionales; recomendación de webs a los pacientes; webs de consejos a la población; formación continua online y preparación de sesiones en el centro y publicaciones científicas; blogs para la difusión del trabajo del centro a profesionales y usuarios, declaración online de efectos adversos, boletines terapéuticos de cada consejería...Y me dejo cosas.En definitiva, eficiencia".
Esto iba de ética médica y Pregrado Médico, pero , al final, me ha salido una soflama a favor de ¡Internet libre en consulta!. Es que no sé en qué estaría pensando...















miércoles, 6 de octubre de 2010

Vente pa Inglaterra, Pepe


Bueno, ya llegó otro estudiante de medicina a la consulta . Se llama H. Me dice que viene a ver “un poco cómo funciona esto”. Parece claro que esto de la Atención Primaria (AP) en el hospital les huele a los alumnos a algo exótico. Siempre hablo de lo que pasa ahí fuera, pero es que ya canta que un estudiante de medicina prácticamente no haya tenido contacto con la AP hasta unos pocos meses antes de licenciarse, a diferencia de otros países.
La consulta está cargadita y H se va a las 13 horas, así que casi no hay tiempo de hacer nada. Veré mañana sus objetivos docentes (ver la consulta a demanda, patologías crónicas y agudas, presentar un caso clínico). A ver si hay ocasión de trabajar la entrevista clínica.
Para animarme , anoto una frase de  Isabel García Gimeno en  Medical Economicsuna médico de familia que decidió  emigrar para ejercer la medicina de familia (artículo muy recomendable). Ella es GP Partner en el Rushey Green Group Practice de Londres:
“También está facilitada la docencia: las sesiones dedicadas específicamente a los estudiantes en el centro de salud son remuneradas por la universidad. Ni que decir tiene que en Inglaterra un médico de familia puede ser profesor universitario y catedrático con la misma consideración que cualquier otro especialista médico”.
La verdad, si no fuera por la hipoteca, los hijos y que soy un cobarde, ya me habría ido a Inglaterra. Por eso, lo tengo merecido. 

domingo, 3 de octubre de 2010

Un taller de educación en Asma




El Jueves hice con Rosa un taller de educación en Asma. Aforo: 32 enfermer@s de unos 40 convocados. Formato: taller de habilidades en el uso de inhaladores, peak flow y educación al paciente asmático. Aula: espacio suficiente,  aunque no  había mesas móviles para organizar  a los alumnos en grupos y presentar el material. 
En los últimos años el taller se ha enriquecido con las aportaciones y evaluaciones  de los alumnos. El uso de vídeos y cuestionarios hace más ameno el taller. La documentación  se entrega en formato CD, pero sospecho que los alumnos no lo han consultado previamente. Tampoco se hace evaluación sumativa, sólo control de asistencia y encuesta de satisfacción.
¿Y qué material complementario aconsejaría para alguien interesado en hacer educación  en asma a sus pacientes?. En primer lugar, la guía  GEMA de Educadores, en su 2ª edición (incluyo link para 1ª edición; la 2ª aún no accesible en la web) o la guía  GEMA para pacientes, padres y amigos . No olvidaré la   Guía de autocuidados del Asma de la Comunidad de Madrid, ya en su  12ª edición ,  o su documento sobre uso de  inhaladores. Sobre este tema también encontraremos documentación –cursos sencillos- en la web de  SEPAR o en RESPIRARPico Flujo, e Inhaladores).Es necesario disponer de placebos de inhaladores y medidores de pico flujo para utilizar con los pacientes. Los primeros se pueden conseguir solicitándolos a los laboratorios; los segundos -ocasionalmente , en Madrid -, en Salud Pública.

Por último, recordar que la educación a pacientes es una competencia a desarrollar por nosotros, los sanitarios. Para ello hace falta programación, protocolización ... y tiempo. En teoría, somos expertos en educación a pacientes.
Aunque es una competencia compartida , dado que los médicos cada vez disponemos de menos tiempo -al menos, en la Comunidad de Madrid-, será  la profesión enfermera la principal protagonista en este campo. En este sentido, las llamadas “agendas de calidad” no ayudan y parecen más  un sarcasmo que un intento cínico para adecuar la infinita demanda a unos recursos cada vez más menguados.
Para acabar, unos vídeos sobre uso de inhaladores y un enlace a una cosilla sobre este tema, publicada en JANO, todavía vigente:
1) Vídeo de  uso de Cartucho Presurizado:



 2) Vídeo de uso de Aerochamber:
3)Vídeo de uso de Accuhaler:
4) Vídeo de uso de Turbuhaler:
5) Vídeo de uso de Novolizer:
6) Vídeo de uso de Aerolizer:
7) Vídeo de uso de Handihaler:

8) Vídeo de uso Spiriva-Respimat (Adendum de 18 de Noviembre de 2010):








sábado, 2 de octubre de 2010

No hay dinero para Sanidad y Política Social


“La dotación con la que contará el año que viene el Ministerio de Sanidad y Política Social para desarrollar sus políticas sanitarias será un 8,2 por ciento menor a la que gestionó el año pasado.
(Diario Médico, 1 de Octubre de 2010). 
Hoy quería hablar del taller de inhaladores que hice ayer con Rosa. Pero ví la imagen en Diario Médico y no he podido sustraerme a la tentación. ¿Es un dedo o un pendrive en señal de desafío , o a lo sumo una pedorreta al personal?.
Sí, sé que las cosas están mal, que hay que apretarse el cinturón. Y como pequeño burgués en la Francia revolucionaria veo de lejos a los aristócratas que bailan en Versalles, tras sus muros.
Aceptaré las restricciones. Pero que no me echen a mí la culpa . Sólo, no haber ido a la  Bastilla.